愛知県がんセンター／がんの知識／いろいろながん／膀胱がん

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膀胱がんの基礎知識／目次

　１　膀胱がんとは
　２　症状
　３　診断
　４　病期
　５　治療
　６　治療成績
　７　当院での膀胱がん治療の特徴

１．膀胱がんとは

　膀胱がんは膀胱上皮が悪性変化したもので、膀胱内に多発性に発生することが多く、男女比では約３倍男性に多いがんです。加齢とともに発生頻度が増加し、多くは４０歳以降見られますが、希に若年者にも発生します。膀胱がんの原因としては喫煙があげられ、喫煙者は非喫煙者の2-3倍の膀胱がんの発がん率と言われています。また化学物質や染料を使用する職業にも発生率が高いと言われています。膀胱がんの病理学的特徴は、その約９０％が移行上皮がんであり、普通は乳頭状の増殖を示します。またがんの組織学的異型度はグレード１、２、３で示され、グレード３が一番悪性度が高く、早期に浸潤転移しやすいとされております。移行上皮がん以外には、まれですが扁平上皮がんや尿膜管がんに代表される腺がんが発生することがあります。

２．症状

痛みなどの症状を認めない血尿（無症候性血尿）が最も膀胱がんを疑う症状としてあげられます。とくに肉眼的血尿といって、見た目に尿に血が混じっている場合は可能性が高いと考えられます。また、顕微鏡的血尿といって見た目には血尿がわからないですが、顕微鏡で調べるとわかる場合も、この疾患の可能性があり専門医の検査が必要です。他には、膀胱炎様症状、排尿時痛、頻尿や残尿感などが続く場合もあります。

　（ワンポイントアドバイス：血尿について）尿に血液が混入した状態をいいます。その程度により肉眼的に鮮紅色を呈し、一見して血尿とわかるものから、薄いピンクがかったものまであります。また古い血尿のばあいはコーヒーのような黒茶色の場合もあります。このような肉眼的血尿から、尿を遠心分離して（尿沈査）顕微鏡で調べて初めてわかる血尿（これを顕微鏡的血尿といいます）まで程度はさまざまです。また、尿がかなり濃縮され黄褐色を呈し、これを血尿と間違えて受診される方もみえます。このほかにも、検査薬剤の投与によっては赤～赤褐色の色調を呈するばあいもあり、このような尿を色素尿といいますが、試験紙による潜血反応あるいは顕微鏡検査（尿沈査）により鑑別されます。血尿は腎、尿管、膀胱、前立腺、尿道の尿が通過する臓器におけるがん、結石、外傷、膀胱炎などの泌尿器科疾患で起こる場合と、各種の腎炎、ネフローゼ症候群あるいは出血性素因などの内科的疾患により起こる場合もあります。血尿は、泌尿器科領域では最も重要な症状です。特に、痛みや頻尿などの症状がないのに見た目に尿が赤色あるいは茶色になっている場合（無症候性肉眼的血尿）は、膀胱がんなどの尿路悪性腫瘍の可能性があり、泌尿器科医の診察を出きるかぎり早く受ける必要があります。

３．診断

確定診断には、膀胱鏡を行ない腫瘍の一部を生検し、病理学的にがんと診断することが必要です。最近は、血尿のスクリーニング検査として超音波診断により膀胱がんが発見されることもあります。また、尿中にがん細胞を認める場合があり、尿の細胞診といって、無症候性血尿の精密検査として必ず行なわれる検査です。さらに、転移の有無などがんの進行の具合を調べるには、ＣＴスキャン、MRI、骨シンチなどの放射線科の検査が必要です。

（ワンポイントアドバイス：膀胱鏡について）
泌尿器科における内視鏡検査の代表的なものは膀胱鏡です。以前は、硬性鏡といって棒のような器械を尿道に挿入し、膀胱内をファイバースコープにて観察していましたが、最近は軟性鏡といって、ちょうど胃カメラのような屈曲が自由にできるファイバースコープにより膀胱内の様子が観察できるようになりました。とはいっても、男性にとっては、尿道は前立腺部から尿道振り子部にかけてほぼ直角に屈曲しておりますので部分を通過するときは少し苦痛をともないます。しかし、以前のような硬性鏡のように検査中もまた検査後も尿道痛あるいは血尿が出たりすることはかなり少なくなりました。このような膀胱鏡の検査はとくに肉眼的血尿の検査には重要です。

４．病期（ステージ）

いろいろの分類がありますが、下に示すＴＮＭ分類が広く用いられています。Ｔ：局所でのがんの進展度、Ｎ：所属（骨盤内）リンパ節転移の有無と程度、Ｍ：他の臓器への転移の有無の３つに分けて病期を表します。

１）Ｔ：局所でのがんの進展度
Ｔis ：上皮内がん
Ｔa：がんが粘膜内に限局している。
Ｔ１：がんが粘膜下に浸潤しているが、膀胱筋層へは及んでいない。
Ｔ２：がんが膀胱筋層まで浸潤している。
Ｔ３：がんが膀胱筋層を越え、周囲脂肪組織に浸潤している。
Ｔ４：がんが前立腺、子宮、膣、骨盤壁、腹壁など周囲へ浸潤している。

２）Ｎ：所属（骨盤内）リンパ節転移の有無と程度
Ｎ０：所属リンパ節に転移はない。
Ｎ１：２ｃｍ以下の１個の所属リンパ節転移がある。
Ｎ２：２ｃｍを超え５ｃｍ以下の１個の所属リンパ節転移、または５ｃｍ以下の所属リンパ節転移が複数個ある。
Ｎ３：５ｃｍを超える所属リンパ節転移がある。

３）Ｍ：他の臓器への転移の有無
Ｍ０：他の臓器への転移はない。
Ｍ１：他の臓器への転移がある。

５．治療

１）手術治療
膀胱がんの手術治療には２つの方法があります。１番目は膀胱鏡で膀胱内の腫瘍を観察しながら内視鏡的に電気メスで切除する方法（経尿道的膀胱腫瘍切除術：TUR-Bt）があります。２番目は全身麻酔下に下腹部を切開し、膀胱を摘出する方法（膀胱全摘出術）です。
表在性膀胱がん（Ｔ１以下）の場合は、経尿道的に腫瘍の切除（TUR-Bt）を行ない、浸潤性膀胱がん（Ｔ２以上）は膀胱全摘出術および尿路変更を行ないます。ほとんどの膀胱がんの治療はTURか全摘が選ばれますが、尿膜管がんなど特殊な場合に膀胱の部分切除術が適応となることがあります。膀胱を摘出した後には、尿を出すための何らかの方法が必要になります。これを尿路変向（変更）術と呼びます。膀胱全摘後の尿路変更は以下に示すような方法があります。
A：回腸導管造設術
小腸の一部を使い尿の通り道を作る方法です。一部遊離した回腸に左右の尿管を植えて回腸の先を下腹部より皮膚に出す方法です。皮膚から出ている回腸の部分をストーマと言います。このストーマには常時尿をためる袋が必要となります。しかしこの方法は現在最も一般的な尿路変向法で、合併症も少ないです。
Ｂ：自排尿型新膀胱造設術
腸使って人工的な膀胱を作成し、その出口を残した尿道とつなぎ、術前と同様に自排尿を可能にする方法です。ストーマがないという利点があります。しかし膀胱がんは尿道に再発することもあるため注意が必要であり、再発の危険が高い場合には適応とはなりません。また手術手技が複雑となるため、手術後の合併症がやや多くなること、手術時間が長くなる、長期成績がないなどの欠点があります。
Ｃ：尿管皮膚瘻術
左右の尿管をそのまま下腹部に出しストーマを作る方法です。最もシンプルな尿路変向法ですが腸の切除の必要がなく、短時間で行えるため高齢者や合併症の多い時に行われます。術後尿の流れが悪い場合には、尿管にカテーテルを留置し、定期的に交換する必要がありますが、当施設ではカテーテルを留置している症例はごく少数です。

その他、導尿型新膀胱造設術（腸を使って人工的な膀胱を作り、尿を出すストーマを作ります。さらにストーマに尿が漏れないような工夫がしてあり、人工膀胱に尿がたまったら自分でストーマに管を挿入し導尿します。）などもありますが、手技、構造が複雑で手術後合併症も多く、現在はあまり行われていません。

２）抗がん剤による治療
進行性膀胱がんに対する単剤の効果には限界がありますが、CisplatinとMethotrexateを中心にした多剤併用化学療法の有効性が示されています。最も標準的な多剤併用化学療法と考えられるCisplatin＋Methotrexate＋Vinblastine＋Adriamycin（MVAC療法）の有効性は６０ー７０％と報告されておりますが、組織学的に２３ー２５％は残存腫瘍を認めると報告されています。局所のコントロールを目的とした膀胱温存（部分切除／TUR）のための補助化学療法あるいは、微小リンパ節転移のコントロールを目的としたＴ２ーＴ４の膀胱腫瘍に対する膀胱全摘前後の全身化学療法は現在評価中です。しかし、文献上は補助化学療法の有用性が示されており、特にリンパ節転移例に補助化学療法の有用性が示されています。Cisplatinを中心とした動注化学療法の有効率は、６４ー９４％であり、動注と放射線治療の併用が最も良いとされています。膀胱温存を目的とした本治療の有用性も報告されておりますが、まだ臨床治験の段階と考えられます。膀胱がんの独特の治療法として、膀胱内への抗がん剤注入療法があります。表在性がんが適応ですが、膀胱内へ定期的にMitomycin CやAdriamycinなどの抗がん剤を注入することにより、がんの再発を防ぐ目的で施行されます。また、上皮内がんあるいは再発性のがんに対しては BCG 注入療法が広く行なわれ良好な成績が得られております。しかし、これらの治療は膀胱刺激症状やひどい場合は萎縮膀胱になったりする副作用もあり、施行にあたっては注意が必要です。

６．治療成績

当院における治療成績ではありませんが、文献による一般的な膀胱がんの病期別の５年生存率を以下に示します。
Ｔis ：66.7ー100％、Ｔa：81ー100％、Ｔ１：72ー90％、Ｔ２：30ー80％、Ｔ３：10ー50％、Ｔ４：0ー44％、Ｎ１ー３：0ー35％、Ｍ１：長期の生存は望めない。

７．当院での膀胱がん治療の特徴

上記の膀胱がんにおける標準的な診断と治療を行なっておりますが、尿路変更法としては、適応のある方には自然排尿（膀胱置換）型尿路再建法であるハウトマン法を施行しており、良好な治療効果を得ております。また、本法は生活の質が維持でき、高評を得ております。また、性機能の温存を希望される方には、勃起神経を温存した手術治療を行なっております。このように、当院ではそれぞれの患者様に最も適した治療法が選択できるよう、十分な説明をおこなって治療法を決定しております。最後になりますが、当院外来では、男性患者のすべてに苦痛の少ない軟性ファイバースコープによる膀胱鏡検査を行なっておりますので、膀胱鏡検査に対し恐怖心をお持ちの方は是非とも御来院ください。検査が心配で、膀胱がん発見が遅れてしまうと、膀胱を摘出しなくてはならなくなります。膀胱鏡は決して怖い痛い検査ではありません。一度でも肉眼的血尿を認めた方は、泌尿器科診察をお受けになられることをお勧めします。