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肺がん

1. 1. 肺がんをみつける
1. (1)レントゲン検査
2. (2)MRI検査
3. (3)PET検査
4. (4)喀痰細胞診
5. (5)腫瘍マーカー
2. ２．肺がんの診断
1. A.気管支鏡検査
2. 　　蛍光気管支鏡
3. 　　極細径気管支鏡
4. 　　迅速細胞診
5. 　　気管・気管支エコー
6. B.経皮的肺穿刺
7. 　　CTガイド下肺穿刺
8. 　　エコーガイド下肺穿刺
9. C.（内科的）胸腔鏡検査
3. ３．肺がんの治療
1. A.小型肺がんの内科的治療
2. B.放射線治療
3. C.小線源治療
4. D.レーザー治療
5. E.肺がんの治療
6. F.転移を有する小細胞肺がんの治療
7. G.遠隔転移を有する小細胞肺がんの治療
8. H.局所進行型の肺がんの新しい治療
4. 緩和医療
5. 大阪府立成人病センターの肺がん治療成績

１．肺がんをみつける

(1)レントゲン検査

肺がんが疑われる際に最初に行われる検査は胸部の単純レントゲン写真の撮影です。肺には空気が多いため、レントゲン写真を撮影すると空気を含まない肺がんはくっきりと浮かび上がります。簡単で今でも有用性の高い検査です。しかし、胸部単純レントゲン検査では、厚みのある身体を１枚の写真の上に重ねることになりますので、心臓や横隔膜の影にかくれてがんが見つからないこともあります。更に、そもそも単純レントゲンには写らない肺がんがあることもわかってきました。 こうした点を改善するために、最近は肺がんが疑われる患者さんには“らせんCT”を撮影しています。CT検査では身体を厚みのあるものとして画像にすることができますので、影にかくれて見つからないということはありません。らせんCTでは、身体をらせん状に検査することで、小さな肺がんも見落とすことなく捉えることができます。肺野にある肺がんを見つけるに最適の検査です。

(2)MRI検査

MRIは人体を構成する組織をある程度区別して画像にでき、また、人体の割面に相当する断面を任意に作成できる点でCTより優れていますが、肺の検査で使用する場合は、呼吸の影響が出てしまい鮮明な画像ができません。肺がんの診断におけるMRIの役割は限られています。

(3)PET検査

最近登場してきた検査で、がんに特異性の高い核種を用いて全身のがんの存在を検査することができます。肺がんの分野では、肺野の腫瘤影の診断や縦隔のリンパ節転移の診断に威力を発揮します。本院も設置を検討中です。

(4)喀痰細胞診

喫煙本数の多い人や喫煙期間の長い人には、レントゲンやCTには写らないがんが肺の入り口にできることがあります。このタイプの肺がんはほとんどが扁平上皮がんで、早期に発見すれば、手術をしなくてもレーザーで治すことができます（肺門部早期肺がん）。 このタイプの肺がんを発見するには、痰を採取し、その中にがん細胞が含まれているかどうかを判定するのが最も有効です。がんのある患者さんでは、採痰の回数を増やすとがん細胞が痰の中に含まれる確率は上昇します。通常は喀痰を３回検査します。

(5)腫瘍マーカー

腫瘍マーカーは、身体にがんがあるときに血液中に出現あるいは増加してくる物質です。肺がんでよく使うマーカーには、CEA、シフラ、SCC、NSE、ProGRPなどがあります。「肺がんがあるかどうか腫瘍マーカーでわかりませんか？」という質問がよくありますが、そこまで優秀な肺がんのマーカーは今はありません。早期の肺がんでは、ほとんどの場合腫瘍マーカーは正常ですので、腫瘍マーカーは肺がんの発見にはあまり貢献しません。診断の補助、治療経過のモニターに役立っています。 また、腫瘍マーカーには、がんがなくても腫瘍マーカーが上昇する“偽陽性”という現象があります。特に、CEAは喫煙者では20 ng/ml程度までは上昇することがありますので注意が必要です。

２. 肺がんの診断

肺がんを疑う異常影が見つかったときには確定診断が必要です。肺にはがん以外にも、良性腫瘍、転移性肺腫瘍、結核、肺炎、古い炎症の傷など、肺がんと区別の必要な病気や影があります。これらの区別には、病巣より組織や細胞、細菌などを採取することが必要です。そのための検査として、気管支鏡検査、経皮的肺穿刺検査、胸腔鏡検査があります。

(1)気管支鏡検査

肺を検査するカメラです。径4〜7mmの細い管ですが、カメラが組み込まれており肺の中を見ることができます。鼻か口から挿入しますが、軽い麻酔で安全に行うことができます。本院では年間300〜500件の気管支鏡検査を行っています。外来でできる検査で、体調の良くない人や高齢者以外は入院の必要はありません。

(2)蛍光気管支鏡

肉眼では発見できない早期のがんを、蛍光を用いて発見するために開発された気管支鏡です。いくつかのタイプがありますが、がんのある部位では正常気管支粘膜に比べて緑色の蛍光が低下し、赤色の蛍光が相対的に増加することを原理としています。

(3)極細径気管支鏡

径の非常に細い気管支鏡で、肺の末梢まで挿入することができます。我々の施設では、通常の気管支鏡ではなかなか到達しない病巣に対して極細径気管支鏡を用いることにより、肺の中にある腫瘤影の診断成績を向上しています。

(4)迅速細胞診

気管支鏡検査では本来は空気しか通らない気管・気管支に管（気管支鏡）を入れるため、楽な検査ではありません。したがって、１回の検査で結果が判明し、検査を終了できるようにする必要があります。本院では、このために２分で（したがって検査中に）採取した細胞の良悪を判定できる迅速細胞診断法を開発し、小型の病巣や到達が困難な病巣の診断に役立てています。

(5)気管・気管支エコー

気管支鏡は気道の内腔を観察する検査ですが、気管・気管支エコーでは気管・気管支壁の構造を観察することができます。主には、肺門部早期肺がんの浸潤している深さの判定に用いています。これは、レーザー治療（PDT）の適応を決めるのに必須の検査になりつつあります。

(6)経皮的肺穿刺

肺内にある病巣に皮膚を通して細い針を挿入し、組織や細胞を採取する検査です。息を止めている間に終了しますので、検査は短時間で終了します。通常は、レントゲンで病巣を見ながら（透視）針を刺していきます。風船とスポンジの要素を併せ持っている肺を針で刺すわけですので、肺が少しつぶれて空気が漏れる“気胸”がおこることがあります。しかし、“身体に針を刺す”という手技の割に、一般的には安全な検査です

(7)CTガイド下肺穿刺

通常のレントゲンでみえない病巣の検査には、レントゲン透視のかわりにCTで見ながら針を病巣に誘導します。

(8)エコーガイド下肺穿刺

エコーで見たほうが病巣が見えやすい場合には、エコーを用いて針を病巣に誘導します。

(9)（内科的）胸腔鏡検査

胸水がたまっており、胸水の採取や胸膜の生検で胸水貯留の原因が診断できない場合に行います。局所麻酔で、胸水がたまっている側の胸腔に胸腔鏡を挿入します。十分な観察後に、見つかった病巣より直視下で生検し、胸水が貯留する原因を決めます。

３．肺がんの治療

(1)小型肺がんの内科的治療

最近では高齢化に伴って、本来は手術の対象となる小型で限局した肺がんを有する患者さんでも、合併している他の病気の為に手術が受けられなかったり、高齢のため、あるいは既に手術を受けているため手術を望まれない場合が増えてきています。また、肺門部早期肺がんのように、本来手術以外の治療が第一選択となる場合もあります。 こうしたケースには、以下のような方法で手術をせずに対応できるよう努力しています。

(2)放射線治療

胸郭内にあるがん病巣にX線を照射しがん細胞の根絶をめざします。放射線は強力な治療手段ですが、X線を病巣に照射する際にはX線の通り道となる肺、食道、脊髄などの正常の臓器にも放射線があたるため、十分量の治療ができなかったり、放射線肺炎や放射線食道炎などの副作用がみられます。 この点を改善するために、最近本院ではコンピューターで放射線の照射方向を計算し、様々な方向より放射線を病巣に照射することにより、病巣に照射される放射線量を多くし、正常臓器に入る放射線量を減らす新しい放射線照射法（原体照射）を採用しています。つまり、効果をアップさせ、副作用を減らすことができます。この方法は、全国の他のいくつかの施設でも行われていますが、放射線照射部位のコントロール率（増大しない率）は非常に高く、肺野型の小型の肺がんに対しては外科的切除にほぼ匹敵する成績が報告されています。 この治療は、小型の肺がんがあり治療を希望しているけれど、高齢のため手術を受けたくない患者さん、あるいは他の疾患のため手術が困難といわれている患者さんには良い選択となります。

(3)小線源治療

呼吸の予備能が更に低い患者さんでは、原体照射も困難となることがあります。この場合には、放射線を発する小さな針（小線源）を用いて放射線治療を行います。小線源を病巣に誘導するのには、気管支鏡を用いる場合と、経皮的に病巣に針を通す２通りの方法があります。気管支鏡を用いる場合は３回に分けて照射を行い、経皮的に治療する場合は１回の照射となります。放射線により肺の受けるダメージは最小となります。

(4)レーザー治療

肺門部早期肺がんは多発する傾向があるので、可能な限り外科的切除を避け肺の機能を温存する治療が望まれます。レーザー治療においては、がんに集まる性質を有する光感受生物質をまず注射し、病巣に集まった光感受生物質をレーザー光で励起し、発生したエネルギーの力でがん細胞を死滅させます。病巣に光を当てる必要がありますので、小型の表在性のがんのみに有効です。特に、サイズが２cm以下で、腫瘍全体が見えており、可能なら浸潤（病巣の深さ）が気管・気管支の軟骨を越えていない扁平上皮がんがこの治療の良い適応です。光感受性物質は皮膚にも親和性がありますので、治療後しばらく遮光が必要となります。

肺がんの治療

肺がんの治療は、組織型、病気の広がりの程度（Stage）でアウトラインが決まります（表）。治療法は世界中で発信されている臨床試験の情報（Evidence）に基づき常に進歩しています。本院も、肺がんの治療成績の改善をめざして、単独あるいは他の施設との共同で臨床試験を積極的に行っています。 各患者さんに対する治療は、患者さんの有する合併症、体調、治療に対する希望により個々の患者さんに適した治療が選択されます。将来は、治療の方法の決定に遺伝子の情報等が組み込まれ、更に個々人に適したオーダーメイドの治療が行われることになります。

病期	�T期	�U期	�VＡ期	�VＢ期	�W期	全期
小細胞肺がん	手術 ＋ 化学療法	化学療法 ± 放射線治療 ± 手術		化学療法 ± 放射線治療	化学療法	分子標的薬剤 遺伝子治療 免疫療法、等
非小細胞肺がん	手術	手術	化学療法 ± 放射線治療 ± 手術	化学療法 ± 放射線治療	化学療法

化学療法における近年の進歩の一つは、抗がん剤投与に伴う副作用を予防する薬剤が登場したことです。それは


制吐剤（5-HT3受容体阻害剤）
肺がんの治療に最もよく使用される薬剤であるシスプラチンは、一方で抗がん剤の中で最も強く吐き気を誘発する薬剤です。5-HT3阻害剤は、シスプラチンによる吐き気を含めて、抗がん剤投与に伴う吐き気を効果的に抑えることができます。本薬剤の導入前には、シスプラチン投与では頻回に嘔吐が見られましたが、最近では嘔吐することはあまりなく、食事が取れることも多くなってきています。


G-CSF制剤
抗がん剤治療の最大の副作用は、身体を細菌より守るのに重要な役割を演じる白血球、特に好中球の減少です。G-CSFは、人間の身体の中にあって好中球を作り出す蛋白質を遺伝子工学の技術により体外で作成したものです。好中球が減少し感染の危険がある際にこの薬剤を注射すると、数日で好中球が作り出され、危険な状態を脱することができます。

新しい世代の抗がん剤の登場や臨床試験による治療法の研究により、進行し手術不能の肺がんの治療成績も改善しています。本院は、“手術はできないけれど強力な内科的治療により治癒が期待できる局所進行型の肺がんを選択し、副作用が少なく効果の高い治療を行うことにより、治癒の確率を高める”ことを目標の一つにおいています。

転移を有する非小細胞肺がんの治療

ナベルビン、パクリタキセル、ドセタキキセル、ゲムシタビン、塩酸イリノテカン等の新世代の抗がん剤が登場し、これらをプラチナ制剤と併用することにより治療成績が改善しました。また、これら新世代の抗がん剤は、単独で用いても従来の併用療法に匹敵する効果を有しており、高齢者や、一度抗がん剤治療を受けて再発した患者さんの治療に用いられて有益であることが証明されています。 ただ、これらの新しい抗がん剤をプラチナと組み合わせる場合、どの薬剤を選択すべきなのかについてはまだ結論が出ていません。また、新世代の抗がん剤２剤を組み合わせた治療法の研究も行われていますが、今のところプラチナとの併用を凌ぐ成績は見られません。

遠隔転移を有する小細胞肺がんの治療

小細胞肺がんに対しては、シスプラチンまたはパラプラチンとエトポシドの組み合わせが標準的治療として長い間施行されてきました。この２剤の併用は今でも標準的治療の一つとして広く行われていますが、最近日本で開発された塩酸イリノテカンをシスプラチンと併用する治療法が、従来の治療より成績が良さそうであることが報告されました。また、単独で高い奏効率を示すアムルビシンも臨床試験中で、プラチナ制剤との併用による治療成績の更なる改善が期待されています。

局所進行型の肺がんの新しい治療

局所進行型の非小細胞肺がんの治療においては、胸郭内にある“見えているがん病巣”のコントロールが重要となります。現在、この点で最も強力と考えられている治療は、新世代の抗がん剤とプラチナ制剤による化学療法と放射線治療を同時に併用する化学放射線療法です。しかし、放射線を胸部に照射することの副作用である放射線肺像炎や放射線食道炎が化学療法により増悪するため、十分量の放射線、抗がん剤が投与できません。本院では、この点を解決するために、可能な場合には上記の副作用が軽く、高い効果を期待できる原体照射を非小細胞肺がんの治療に取りこんでいます。 局所進行型の小細胞肺がんに対しては、シスプラチン（またはパラプラチン）とエトポシドの併用に、１日２回照射の放射線治療を同時併用した場合に最も成績が良いことが示されており、本院でも施行しています。シスプラチンとイリノテカンを併用する化学療法への放射線治療の組み込みは今後の課題です。

緩和医療

肺がんは脳や骨に転移しやすいがんで、転移した場合は麻痺や痙攣等の神経症状や、疼痛を引き起こします。また、気道を狭くしたり、閉塞した場合には呼吸困難が出現します。こうした症状に適切に対処することは良いQOLを維持するために重要です。

大阪府立成人病センターの肺がん治療成績

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