愛知県がんセンター／がんの知識／いろいろながん／大腸がん

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大腸がんの基礎知識／目次

１．	はじめに	４．	進行度
２．	症状	５．	治療
３．	診断	６．	手術後の管理

１．はじめに

　大腸は消化吸収が行われた食物の最終処理をする消化管で主に水分を吸収して排泄に都合のよい状況をつくり出します。大腸は約2ｍの長さがあり，口側から盲腸，結腸，直腸肛門の順で構成されます。大腸がんは増加傾向にあり平成7年の全国統計の死亡原因では男女を合わせると胃がん，肺がん，肝がんに次いで4位です。また，罹患率では胃に次いで2位で他のがんに比べれば治癒しやすいがんと言えるでしょう。愛知県でも平成6年の死亡率は胃，気管・肺についで大腸1447人で3位ですが，罹患率では胃に次いで大腸2964人で2位の罹患率でほぼ全国統計と同じ結果です。比較的治りやすいけれども患者数が多く適切な診断，治療が重要となっています。男性，女性ともにほぼ罹患頻度は同じです。また年齢分布では60歳代後半にピークがあります。大腸がんの発生には遺伝的因子より環境的因子の比重が大きいと考えられています。食生活の欧米化つまり動物性脂肪や蛋白質の摂取量増加が日本における大腸がんの増加の原因ではないかと言われています。しかし，遺伝的素因もその発症には関与しており大腸がんにかかりやすい高危険群として家族の中に大腸がんにかかった人がいることがあげられています。その他にも1)過去に大腸ポリープができたことがある。2)10年以上潰瘍性大腸炎にかかっている。3)痔瘻が何年も続いている。4)過去に骨盤腔に放射線をあてたことがある。などが高危険群としてあげられています。特にこのような方は定期的な大腸がん検診が必要とされています。

２．症状

　早期のがんは症状はまずありません。便に血が混じっている（血便）場合はがんの注意信号です。がんの表面が潰瘍で出血しやすくなっているためです。肛門に近い部位にがんができた場合排便の際に肛門から出血する場合もあります。この症状は痔核と思われて放置されることがあります。痔核と診断するためには大腸がんでないことを確認する必要があります。右側の結腸がんでは肉眼的な血便に気づかず慢性的な出血による貧血によって発見される場合もあります。また，最近排便回数が増加してきた，腹痛がある，残便感が常にある，便柱が細くなったなど排便状況が変化したと気づいた場合は大腸がんによる症状であることもあり一度大腸検査をしてみるべきでしょう。また，大腸の症状も嘔吐などの腸閉塞症状がはじめての症状であったり，腹部や頚部の腫瘤が初めて気づく症状であることもありますがこれらの症状はがんがかなり進行していることを意味しています。

３．診断

　A)便の免疫学的潜血反応
ひとの血液に含まれるヘモグロビン色素を検索する方法で従来の鉄分を検索する方法に比べて偽陽性（血液が混じっていなくても陽性になること）の比率が減少しました。二日間続けて検査をした場合進行がんがあれば約80%のひとが陽性を示します。しかし，陽性であってもがんでない場合の方が多く，次に述べる精査が必要でこの検査法は多くの集団から精査が必要な人を選択する経済的にも身体的にも負担の少ない方法です。

B)注腸造影検査
食事制限と下剤の処置により大腸をきれいにして，肛門からバリウムと空気を大腸全体に送り込んでレントゲン写真をとります。比較的負担の少ない方法ですが大腸のきれいになり具合やバリウムや空気の送り込み具合によって診断の精度が変わってくることがあります。

C)大腸内視鏡検査
下剤，浣腸の処置により大腸をきれいにしてから肛門から内視鏡を挿入して大腸内腔を観察します。たわんだ大腸の方は挿入に手間取ることもありますが比較的小さな病変も見逃さずに診断することができ，精度の高い診断方法です。

D)腫瘍マーカー
血液の検査でがんの進行程度，治療効果をはかる方法です。特にCEAと呼ばれるマーカーが大腸がんには陽性率が高く，進行がんで約半数が陽性を示します。

E)CT（コンピューター断層写真），MRI（核磁気共鳴画像），US（超音波診断）大腸自体のがんの診断には上記の方法にかないませんが転移，周囲臓器への浸潤具合など治療にとっては不可欠な検査です。

４．進行度（stage）

　進行度については日本では大腸がん取扱い規約に従って分類されます。0, I, II, IIIa, IIIb, IV期の順で進行した状況となります。 0期はごく早期のがん（粘膜内がん）です。I期はリンパ節に転移がなく腸管壁への浸潤も固有筋層（腸管壁内）にとどまる状態です。 II期はリンパ節に転移がないが腸管壁への浸潤が深い（固有筋層を貫く）状態です。さらにリンパ節転移がある場合III期となりますが，腸管のがんに近い（1群）リンパ節に転移している場合IIIa期で，やや距離的に離れた（２群３群）リンパ節に転移している場合IIIb期となり進行していることになります。周囲臓器に浸潤している場合もIIIa期となります。さらに肝や肺などの血行性転移やリンパ節転移も4群とされる遠隔のリンパ節に転移している場合（残念ながら初回に大腸がんと診断されたとき約20％の方がこの進行度となっています），IV期となり手術によって腫瘍を完全摘出することがほぼ不可能とされ治癒が望めない進行度となります。

５．治療

　治療法には内視鏡的治療，外科治療，放射線治療，化学免疫療法があります。外科治療を軸に治療方法が選択されます。

A)早期がん
早期がんの定義はがんの深達度（深さ）が粘膜固有層，粘膜下層にとどまるものとされています。前述の進行度（stage）では0期全て，I期の一部（固有筋層浸潤がんを除く）となります。早期がんの治療法もそのがんの深達度によりさらに細分類されます。
a)粘膜内がん(mがん)
粘膜内がん(mがん)ではないかと診断したら内視鏡的ポリペクトミー（摘除術）あるいは肛門に近い場合は経肛門的局所切除をまず試みます。術前通りの深さであり取り残しがない時にはリンパ節転移もこれまで報告されたことはないのでこれで十分な治療と考えられ追加の治療はありません。
b)粘膜下層浸潤がん（ｓｍがん）
早期がんでも一定以上の深さ（専門的には粘膜筋板を越えて粘膜下層に浸潤しているといいます）に達しているものを粘膜下層浸潤がん(ｓｍがん)としています。ｓｍがんはリンパ節転移の可能性がでてきます。いろいろな組織学的な因子を組み合わせても少なくて2～3％，全体では約10％のリンパ節転移を認めています。従って当院では手術に耐えうる体力のある方や人工肛門を避けうる方には原則として手術をお勧めしています。ｓｍがん全体の5年生存率は95％です。

B)進行がん
a) I期の一部（固有筋層浸潤がん），II～III期
結腸がん（ほとんどの大腸が結腸です）と直腸がん（肛門から約20cmを直腸と言います）では治療方針が同じ大腸がんでも変わってきます。がん自体の性格は同じと考えられますが直腸の占居する部位の特殊性（骨盤の中で手術がしにくい，周りに膀胱や性器官などの大事な臓器が直腸に接して存在し自律神経を共有している）やその機能に排便機能の大元締めとしての役割があるからです。一方，結腸も直腸も進行がんに対する手術療法の基本は過不足のない安全域を確保した腸管の切除と過不足のない領域リンパ節の郭清で基本理念は変わりません。結腸がんに対してこのような姿勢で臨んできた結果最近の他病死も含めた５年生存率はII期89%，IIIa期78%，IIIb期63%の結果でした。これらの数値は欧米の教科書に記載されている数値を約10％以上上回る成績です。直腸がんに対しての外科治療は大きく変化してきました。変化を必要とした最大の問題点は人工肛門造設が多くの直腸がんで必要とされてきたことと，結腸がんに比較して局所再発が多く治癒率が低いと言う２点でした。開院当初は直腸がんに対する術式の比率では人工肛門を避け骨盤内で結腸と直腸を吻合する前方切除術は6%しかなかったのですが，吻合を自動的に行える器械が登場してから比率が増加し最近では61%を占めています。むやみに行っているのでもなく，臨床病理学的（切除標本の検討）からもがんの根治性が損なわれない範囲で行われています。また，結腸より多いがんの取り残しが原因とされる局所再発を低下させるために拡大郭清である骨盤内リンパ節郭清を拡大して行ってもきました。下部直腸がん（肛門に近い直腸）では10%以上の効果（５年生存率の改善）を認めています。しかし，自律神経を合併切除する方法であったため術後の性・排尿機能障害が多く出現し後遺症として日常生活の快適性を低下させてきました。現在では自律神経の切除に関しては適応を十分絞り込んでいかに温存ができるか常に検討しながら術式が決定されています。部分的にも神経が温存できた場合排尿機能障害はほとんどの症例で軽度となっています。直腸がんに対する外科治療成績（1988年～1987年）は５年生存率でみるとII期77%，IIIa期80%，IIIb期54%の結果でいまだに結腸がんとの差がありますが結腸がんと同様に欧米の一般的な成績と比較して約10％以上良い成績です。
b)IV期
IV期に対してはほぼ治癒が望めないと書きましたがそれでも手術的な摘出が予後の改善に最も効果があると考えられているので原発巣の摘出そして可能なかぎりの転移巣の摘出ができないか検討します。この場合，患者さんの体力そして摘出した後の生命を維持する臓器の残存機能が問題でありさらに現在ではどこまで普通の生活に戻れるかもQOLとして重要な課題です。IV期で転移を極力摘出でき肉眼的には取り残しがないとされた場合でも５年生存率は約20%です。切除できなかった場合５年生存率は約1%であるわけですからそれに比べれば高い数値とも言えますが外科的治療の限界でもあります。

C)放射線治療
大腸がんのほとんどを占める腺がんに対しては放射線の効果が低いとされており結腸がんに対しては初回の治療に放射線治療が適応されることはありません。しかし，直腸がんに対しては放射線治療が最近見直されており欧米では手術前に骨盤内に照射を行い局所再発率を低下させています。ただし，本邦で直腸がんに対して拡大リンパ節郭清が選択され術前照射以上の結果をだしているので術前照射は普及しておりません。骨盤内のみにリンパ節転移が広範にあるようであれば術後照射を追加することもあります。

D)化学療法
手術的に治癒切除ができた場合もリンパ節転移が認められる場合(III期)は完治する割合が低下するので補助療法という抗がん剤治療を加えています。大腸がんにたいしてはフッ化ピリミジン（5Fuが代表的薬剤）を中心とした薬剤が使用されます。また，5-FUの抗腫瘍効果を高めるロイコボリンを使用することがあります。欧米では5Fu+レバミゾールが結腸がんDukesＣ(III期にほぼあたる)に有効であったとの結果がでていますがレバミゾールは日本では大腸がんには未だに保険適応がなく日本での追試では有効性は確認されていません。また，日本での比較対照試験で直腸がんDukesＣに対してマイトマイシンC+5Fuの併用が有効とされています。最近では再発進行大腸がんに対してCPT-11（塩酸イリノテカン）が使用されることがあります。

６．手術後の管理

　治癒切除できた方もがんの治癒が確認できるのは手術から5年後です。細胞単位での遺残の有無を見極めるためにはこれだけの時間が必要です。それまでは手術後は2年まで約3ヶ月ごとの検診と2年以後は6ヶ月毎の検診で再発をチェックすることが重要です。再発は主に大腸を切除した部位近傍（局所再発），肝・肺転移，遠隔リンパ節再発，その他があります。再発した場合にはまず切除できないか検討します。単独の転移の場合，再治癒できることもあります。切除できない場合は放射線治療や抗がん剤投与を検討します。これらの方法の目的は病気の進行を遅らせることです。