愛知県がんセンター／がんの知識／いろいろながん／前立腺がん

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前立腺がんの基礎知識

　１　前立腺の解剖と働き
　２　前立腺がんとは
　３　病期（ステージ）と症状
　４　診断

　５　治療
　６　治療成績（予後）
　７　前立腺がん検診
　８　参考図書

１、前立腺の解剖と働き

　　前立腺の病気は、近年の高齢化とともに前立腺肥大症およびがんといった疾患が増加しており、泌尿器科の扱う臓器の中では、腎臓および膀胱とともに臨床上とても重要です。前立腺は直接目でも見えませんし、下腹部（骨盤くうの奥の）にあります。直接前立腺を観察するためには直腸より直腸壁越しに指で触ることは可能です。解剖学的には、前立腺は膀胱の下にあり、左右の前立腺葉が融合し尿道を取り囲んでおり前立腺部の尿道に分泌腺が開口しています。正常では左右の前立腺葉の接合部はやや窪んでおり触診にてよくわかります。形は栗の実のようであり、大きさはだいたい３ｘ４cmであり、成人男性で約２０ｇ程度の重量です。
　前立腺は男性の生殖器官の一部ですが、精嚢腺とともに外分泌副生殖腺として重要な臓器です。哺乳類は前立腺が必ずありますが、犬は精嚢腺はありません。したがって前立腺は生殖能には欠くべからざる重要な臓器であると考えられます。前立腺は解剖学的に均一な臓器ではなく、大きく３つの領域（ゾーン）に区分されています。すなわち辺縁ゾーン、中心ゾーン、そして移行ゾーンから成り立つ考えられています。一般的には肥大症は尿道周囲の移行ゾーンから発生し、がんは主に辺縁ゾーンから発生するとされており、一つの臓器から悪性と良性の腫瘍性病変が異なった部位から発生します。
　前立腺は、その発生と増殖、成長のすべてを男性ホルモンに依存しています。前立腺はもともと泌尿生殖洞という場所から発生しますが、出生する前から、胎生期の精巣より出される男性ホルモンであるテストステロンにより刺激されて発生成長します。また生後の前立腺の成長と発育もまたこの男性ホルモンによります。動物実験では、成長後去勢されると前立腺は急速に退縮し約１／１０にまでなり、この状態でまた男性ホルモンをあたえるとまたもとの重量にもどります。人間においても、同様に去勢されると前立腺は退縮します。また思春期までに去勢されると、前立腺の成長がとまり退縮し前立腺肥大症あるいはがんなどの病気も発生しません。このように、前立腺は男性ホルモンのおかげで存在しているといっても過言でありません。この男性ホルモン依存性を利用して、前立腺肥大症あるいはがんの治療がおこなわれております。
　前立腺の働きは未だ不明なことが多いですが、前述しましたように生殖には欠くべからざる臓器であることに間違いありません。とくに精液の一部をつくっていることはあきらかです。精液の役割には、精子が妊娠させる能力を高めるために、活動力を与え精子を運搬する重要なはたらきがあります。精液の成分には、クエン酸やコレステロールなどの脂肪なども多く含み、亜鉛の濃度も高いことが知られております。これらの成分の役割もまだあきらかでないことが多いですが、やはり精子の妊孕性を維持するために必要と考えられています。亜鉛には強い殺菌作用があり精液の細菌による感染を防止していると考えられています。さらに、前立腺特異抗原はこの精液より分離抽出された物質であり、これらの血中濃度を測定することにより前立腺がんの診断に役立っております。

２、前立腺がんとは

　この前立腺に発生する悪性腫瘍が前立腺がんです。前立腺には他に前立腺肥大症といった良性の腫瘍性疾患が高齢男性において多く発生しますが、基本的に前立腺がんと肥大症とは関係の無い別の疾患と考えられています。前立腺がんの組織は、悪性度の順に低分化型腺がん、中分化型腺がん、高分化型腺がんに分類されます。
　また、前立腺においては臨床がんに至らない微小がんが存在し、潜在がんあるいはラテントがんと呼ばれています。これらラテントがんも年齢依存的に発生することが知られています。また、臨床がんの頻度は地域差および人種差が著しく、欧米において最も頻度の高いがんであり、我が国での頻度と死亡率は欧米の約７ー１０分の１です。このように我が国では、世界的には前立腺がんの発生頻度は非常に低い部類にはいりますが、近年になり発生頻度は急上昇をとげており、最近の統計では過去５年間に約１．７倍も増加しています。前立腺がんと前立腺肥大症は典型的な先進国年齢依存型疾患であり、近年の我が国における高齢化社会の結果とも考えられます。前立腺がんの発生機序はいまだ明らかでありませんが、思春期以前に去勢された男性には発生しないことが知られており、男性ホルモンが何らかの働きを持つことはあきらかです。この前立腺のホルモン依存性は後に述べる前立腺がんの抗男性ホルモン療法に密接に関係しています。

３、病期（ステージ）と症状

　一般にがん病変の進行の度合をあらわす指標として、病期分類（ステージ）がそれぞれの病気に決められています。病気が発見されたらまずそのステージを明らかにし、ステージに沿った治療計画が立てられます。
　前立腺がんの臨床ステージとしては、ＴＮＭ分類とともに前立腺がん取り扱い規約による臨床病期分類（ステージ　Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ）が用いられています。ステージＡ：前立腺肥大症の手術標本で偶然発見されたもの
ステージＢ：前立腺内に限局しているがん
ステージＣ：前立腺被膜外あるいは精嚢腺などに局所進展しているがん
ステージＤ：リンパ節あるいは遠隔転移を持つがん
この分類はあくまで臨床的な診断ですが、実際ステージＢと思って前立腺摘出手術をおこない病理結果を見た場合には、ステージＢで約３０ー４０％は前立腺被膜を越していたり、中にはリンパ節転移を認める場合もあります。臨床的なステージＣで約５０％はすでにリンパ節転移を認めるとも言われております。このように前立腺がんはゆっくりしか進行しませんが、比較的早期から周囲に浸潤したり、リンパ節転移を来たすことが知られております。
　前立腺がんの症状としては、ステージＡおよびＢでは前立腺がんによる臨床症状は乏しいですが、ステージＣおよびＤでは排尿障害、出血、膀胱刺激症状や排尿痛などがおこります。さらに、ステージＤでは遠隔転移による症状、特に骨転移による疼痛などがあります。またこの骨転移あるいは肺などの転移部位から組織学的に腺がんが検出され精査の結果、原発巣として前立腺がんが発見されること場合もあります。早期の前立腺がんの症状と前立腺肥大の症状との鑑別はできないので注意が必要です。

４．診断　

　前立腺がんの診断には１）直腸内前立腺触診、２）経直腸的前立腺超音波検査（transrectal ultrasonography ; TRUS ）３）前立腺腫瘍マーカー（前立腺特異抗原、PSA）の測定が重要です。経直腸的前立腺超音波検査とともに前立腺がんの精密検査として前立腺生検が行われ病理学的検査により前立腺がんの確定診断がくだされます。さらにがんの局所進展度および遠隔転移の有無を検討するためには骨シンチグラフィー，CT，MRI および膀胱尿道鏡，膀胱尿道造影，排泄性腎盂造影などの泌尿器科的画像診断検査を必要とします．前立腺がんの転移臓器としては，骨転移が最も多く（約８０％），次いで肺（約６０％）および肝臓（約４０％）の順に認められることから，骨シンチグラフィーは必須の検査です．
１）直腸診で前立腺の状態を診る
　前立腺の病気の診断で一番簡単な方法は直腸から指で前立腺を直接触れ、その大きさと硬さおおび表面の様子を診ることができます。正常の前立腺は胡桃大きさで表面は滑らかで弾力をもった硬さですが、前立腺肥大は鶏卵大に腫大した前立腺を触れます。ところが、前立腺がんは石のように硬い表面がでこぼこした前立腺となっており、とくに進行した場合は直腸診でほとんどの場合診断できます。
２）経直腸的超音波法（TRUS）
　前立腺がんでは早期では前立腺腺内の周辺領域に低エコー域として左右非対称に認められるのが特徴的です。しかし，文献的には，約30％の前立腺内に限局するがんは特徴的なエコー像を呈さないことからTRUSだけでは診断できないとされています。経直腸的超音波法の前立腺がん診断における重要な役割としては、本検査装置を利用して行われる前立腺生検です。本検査は前立腺がんの確定診断のために重要であり、超音波診断装置のガイド下に１８Ｇの細い針を直腸より前立腺に刺し、自動的に安全にかつ正確に前立腺組織を採取します。現在では、前立腺がん特異坑原が高い人あるいは直腸診にて前立腺に硬結を触れる場合には、通常左右の前立腺に３本ずつ計６本の生検が行われます。この検査の副作用としては、検査後の尿道あるいは直腸よりの出血あるいは、前立腺の感染症すなわち急性前立腺炎が起こる可能性があります。これは、３８度以上の高熱と排尿時痛など２ー３日でおこります。これらの副作用がおこらないように、抗生物質と止血剤が３ー５日間投与されます。生検の結果は、詳しく顕微鏡で調べます７ー１０日はかかります。これで、前立腺内にがんが存在するのかどうか確定診断されます。
３）　CT、MRI
　これらの検査は、おもに前立腺がんの方においてがんの局所浸潤あるいは遠隔転移の検索におこなわれることがおおいです。前立腺がんの検査においては特に最近はMRIが有用とされております。前立腺の病気におけるＣＴの有用性はあまりありません。しかし、前立腺がんの他臓器への転移たとえば肝臓あるいはリンパ節への転移などの検索に、他のがんの診断と同様に使われます。
４）骨シンチグラフィー
　この検査は前立腺がんの骨への転移を診断する放射線科での検査です。実際の検査法は、骨への親和性の高いラジオアイソトープであるテクネシウム標識リン酸化合物を静脈内に投与し、２ー３時間後排尿し、全身前面または後面像をガンマカメラにて撮像します。撮像には２０ー４０分間ほどかかります。骨の転移部位にはラジオイソトープの異常集積が認められます。前立腺がんは多発性に骨に転移することが多く、骨の単純レントゲン写真とともに広く行われている検査です。しかし、骨折あるいは変形性骨関節症やリュウマチ様関節炎などの疾患でも異常集積像がでますので他のX線写真あるいはMRI画像などと組み合わせて総合的に診断がなされます。
５）　腫瘍マーカー
　前立腺特異坑原に代表される前立腺がんの血清マーカーが前立腺の病気においては重要です。前立腺がんの腫瘍マ-カ-として、近年は前立腺特異抗原（prostate specific antigen; ＰSＡ）の測定が主に行なわれています。PSAは前立腺組織に特異的な蛋白質であり、前立腺がんにのみ検出されるがん特異蛋白ではありません。したがって、これら前立腺腫瘍マ-カ-は前立腺肥大症において１０-２０％の偽陽性を示します。しかし、未治療前立腺がんにおいて８０-９０％の陽性率を示し、前立腺がんの局所進展および転移と良く相関するとともに、内分泌療法あるいは手術療法の治療効果判定および再燃に対する経過観察に最も有用と考えられています。また。このＰSＡの採血検査により前立腺の検診がおこなわれており、その有効性が示されております。

５、治療

１）外科療法（根治的前立腺全摘術）
　基本的には手術によって根治が期待できる症例に対して行います。前立腺を精嚢腺とともに摘出し、膀胱と尿道を吻合する手術です。所属リンパ節も郭清します。ステージAとB、およびステージCの一部が手術の適応となります。当院では下腹部を切開して行う恥骨後式前立腺全摘術を行っております。本手術の合併症として重要なものは、尿失禁とインポテンスがありますが、尿失禁に対しては、骨盤底筋群の強化、薬物投与で対処します。インポテンスは神経温存手術にて温存の可能性はありますが、がんの状態によってはがんを残してしまうこともあります。最近ではステージCに対しても症例を選び、積極的に前立腺全摘出およびリンパ郭清術を行う施設も多く認められます。また、近年LH-RHアゴニストや抗アンドロゲン剤を手術前３か月から８か月ほど投与し、前立腺を縮小させておいて前立腺全摘出術を施行する術前内分泌療法も試されており、切除断端のがん陽性率の低下に有効であるとの報告もありますがその有用性については現在臨床試験中です。
　当院でも局所進展性のステージＣの腫瘍に対しても内分泌治療を併用し、前立腺全摘術を行っています。進行性前立腺がんに対する手術療法の適応については一定せず、年齢および合併症などを考慮して慎重に決定すべきだと考えられます。

２）放射線療法
　前立腺がんに対する放射線治療は特に欧米で広く行われておりますが、近年本邦でも積極的に行われつつあります。当院では放射線治療部との協力のもとで外照射（原体照射法）による放射線治療を行っております。局所療法であり基本的にはステージA-Cの症例が適応となります。１回２グレイを週５回で７週間、合計３５回（７０Ｇｙ）行います。基本的には外来通院で治療可能です。とくにステージＢで前立腺全摘出ができない場合には、治療的に７０グレイの照射を前立腺部に施行します。放射線治療の局所再発の可能性は前立腺全摘出より１０ー１５％高いと報告されておりますが、当院では放射線療法前後の内分泌療法を併用し、治療成績の向上をめざしており、有用性については現在臨床試験中です。副作用としては、直腸出血、血尿、排尿障害や膀胱刺激症状などを認めます。
　また、骨転移による疼痛や骨折の可能性が高い場合にはその部位への放射線療法も対症療法として行います。

３）内分泌療法
　正常前立腺細胞の増殖、成長および機能の維持は男性ホルモンであるアンドロゲンに依存していることはよく知られており、抗男性ホルモン療法はこのような前立腺がん細胞の特性に基づいた治療法です。
内分泌療法の目的は、アンドロゲンの除去にあるため、従来より外科的去勢術が行われていました。本法は最も確実にアンドロゲンを除去する治療として有用ですが、不可逆的性であり特に性欲および勃起の消失とともに精神面での不利が認められます。薬物による去勢には、合成エストロゲン剤および抗アンドロゲン剤（ステロイド性あるいは非ステロイド性）があります。またエストロゲンと抗がん剤との結合したエストラムスチン・フォスフェイトは化学療法と内分泌療法が同時になされると考えられますが、エストロゲン剤としての抗腫瘍効果が主たるものと考えられています。近年では間脳下垂体に作用してアンドロゲン分泌を抑制する黄体形成ホルモン放出ホルモン（LH-RH ）アナログが、去勢術やエストロゲン剤に代わり前立腺がんに対する内分泌治療として広く使用されています。
a ）LH-RHアナログ
　LH-RHアナログの作用機序としては、急性効果として一過性にLH-RHの性腺刺激作用が現れ、テストステロンの上昇をみますが持続投与により下垂体細胞におけるLH-RHの受容体は消失し、結果的にLHの分泌は著しく減少し、性腺の萎縮、アンドロゲン分泌の減少を起こすものと考えられています。臨床効果としても、前立腺に対する直接効果はないものの、従来の去勢術ならびに合成エストロゲン剤と比較して、テストステロン濃度は除睾レベルに維持され、抗腫瘍効果も臨床上有意差をもたないと報告されています。
　さらに，LH-RH アナログの大きな利点としては，従来のエストロゲン剤のもっていた副作用である脳血管障害および虚血性心疾患など循環器合併症が少ないことです．本剤の副作用としては，ほてりあるいは熱感（ホットフラッシュ）が比較的多く認められるようですが，本剤は徐放性製剤で４週間に１回（最近は１２-１３週間効果を持続する徐放性製剤も出てきました。）の皮下投与のみであり、肉体的にも精神的苦痛が少なく、本剤が大変普及しています。
b ）抗アンドロゲン剤
　抗アンドロゲン剤としては、ステロイド性と非ステロイド性に分けられますが、テストステロンおよびその活性型であるジヒドロテストステロンとアンドロゲン受容体との結合を競合的に阻害するものです。これらの薬剤は上記の去勢あるいはエストロゲン剤およびLH-RHアナログにより除去できない副腎性アンドロゲン（約５％）の標的細胞におけるアンドロゲン作用発現を障害しようとするものです。抗アンドロゲン剤とLH-RHアナログとの併用療法による完全アンドロゲン除去療法も内分泌治療として広く行われています。またこのような完全アンドロゲン除去療法が普及するに従い、この治療法により制がんされていた方が、PSA値の上昇を来たし再燃と診断されたところ、抗アンドロゲン剤のみを中止すると一時的にPSA値が低下することがあり、抗アンドロゲン剤除去症候群と呼ばれ注目されています。
　前立腺がんに対する内分泌療法の作用機序と臨床的有用性について示しましたが、あくまで本治療法は前立腺がんの約80％以上に制がん作用をもつものの、３-５年後にはこの半数以上が再び増殖を認め、再燃がんあるいはアンドロゲン抵抗性がんとなり、治療に苦慮するのが現状です。

６、治療成績（予後）

　諸家の報告によると、各ステージにおける5 年および10年生存率は、ステージA で約80％および70％、ステージB で約70％および40％、ステージC で約50％および20％、ステージD では約30％および10％となり、ステージB、C、D の順に短くなり、ステージD の約半数は2 -3 年で死亡するとされています。
　また、前立腺がんの病理学組織学的分化度も予後決定する重要な因子であり、高分化がんは低分化がんより予後が良く、組織学的不均一性をもつ前立腺がんにおいては低分化がんの成分を含むほどがん死率は高いことが報告されています。

７、前立腺がん検診

　我が国では、胃がん、肺がん、子宮および乳がんなどの検診ががんの早期発見と治療に重要な役割を担っております。確かに、我が国では消化器がんが多いですが、最近の人口の高齢化に伴い、前立腺がんおよび肥大症は急激に増加しております。前立腺がんの検診は、男性のがん死亡順位の１、２位を争う米国では、５０歳過ぎると必ずおこなわれます。我が国では、他のがん検診のように厚生省でみとめられていないこともあり、普及しておりません。しかし、前立腺の病気に対する一般の認識が向上し、近年は全国各地で前立腺の集団検診が進められてきております。また、人間ドッグ検診においても前立腺検査が行われるようになってきました。検診の内容としては、前立腺特異坑原（PSA）の採血検査と直腸診が簡便かつ重要な項目です。この検査で異常のあった場合には２次検査として、経直腸的超音波診断および生検を施行して前立腺がんを診断することができます。
　なお、１９９８年4月より、愛知県下においても前立腺がん集団検診を実施することになりました。この検診は，財団法人愛知県健康つくり振興事業団がん健診部が行うもので、愛知県がんセンター泌尿器科および疫学部が協力させていただいております。本検診は５５歳以上の男性を対象にしたPSA単独による検診であり、市町村および事業所が実施主体となり胃および成人病検診等と同時に行われます。本検診で用いるPSAの正常値は4.0 ng/ml以下であり、グレーゾーンは4.1 ng/ml以上10.0 ng/ml以下です．１次検診においてPSAが異常値（4.1 ng/ml以上）の場合には、精密検査を受診していただくことになります。詳細については、財団法人愛知県健康つくり振興事業団がん健診部（名古屋市千種区鹿子殿１ー１、愛知県がんセンター内：電話０５２ー７６３ー６２３１、FAX ０５２ー７６３ー６２７２）に問い合わせをしてください。

８、参考図書

前立腺肥大、ガン　が気になる人へ　東洋出版　（著者　東間　絋）(１９９２年）
専門のお医者さんが語るＱ&A 前立腺の病気　　保健同人社（著者　杉村芳樹）（近日発行）