１．食道

図1：食道の部位による分類（クリックすると拡大表示します）

図2：食道壁の構造（クリックすると拡大表示します）

２．食道がんの頻度と原因

　原因は明らかではありません。しかし、飲酒と喫煙の両方の嗜好を持っておられる方に高頻度に認められます。また咽頭、喉頭、ぜつなどの口からのどまでのがん（頭頸部がんといいます）と重複しやすいことが分ってきました。

図3：食道がんに対する飲酒・喫煙習慣の影響（クリックすると拡大表示します）

　日本人の食道がんのほとんどを占める扁平上皮がんは最も内側の粘膜上皮（図2）から発生し、やがて外膜に向かって発育進展して行きます。食道がんのうち、深さが粘膜下層までのものを、まだ比較的浅い層に止まっているという意味で「表在がん」と呼び、リンパ節転移のない表在がんを治りやすいため早期がんと言っています。がんはこのような段階からさらに進展し、食道壁を貫き、ついには気管、大動脈、肺、心臓といった周囲の臓器に直接食い込んで行きます（これを臓器浸潤といいます）。

　このような局所の進行とは別に、がん細胞はリンパ管や血管に入り込み、食道以外の場所に定着し、新たに増え始めることがあります。この現象が「転移」です。リンパ液の流れに乗ってリンパ節にたどり着き増殖した結果、リンパ節が腫れてくるのがリンパ節転移です。また血液によって運ばれたがん細胞が肺、肝臓、骨などの臓器で発育するのが臓器転移（細胞の運ばれ方から血行性転移ともいいます）です。

　言葉の問題ですが、がんが手術など何らかの治療で完全に消えていたように見えていても、わずかに残っていたがん細胞が再び増殖し、症状を表わしたり検査で認識できるようになる状態を「再発」と呼んでいます。

　食道がんの症状は局所の進行状態によって異なってきます。表在がんのような比較的浅いがんでも、60％に軽いながらも食道に関連した症状があります。代表的なものは、軽度のつかえる感じ、食道に何かある感じ、食べたり飲んだりする時のしみる感じで、これらが初期症状といえます。がんが進行してきますと、食道が狭くなり、肉などの固形物がつかえるようになります。ものを食べた時に胸の痛みを覚える人もいます。やがてつかえる回数もふえ、柔らかなもの、流動物まで通りが悪くなってきます。最後には水もだ液も通らなくなり、もどすようになります。
　このような食道特有な症状のほかに、声のかすれ、体重減少、頸部リンバ節の腫れにも注意しましょう。

　食道がんの診断にはまずX線検査と内視鏡検査が行なわれます。X線検査は進行状況と病変の位置を見るのに適しているのに対し、内視鏡検査は表面的で小さながんの診断に適しています。内視鏡検査でがんが疑われた場合には、ヨード液を使った検査が追加されます。ヨード液をかけますと、正常な食道は黒く染まりがんの部分は染まらずに黄色な領域として認められます。最終的には疑わしいところから2mmほどの小片をつまんで、がん細胞の有無を顕微鏡で調べます（これを生検といいます）。

　がんの存在が確認されますと、次にはがんの進行度の検査が始まります。
　がんの深さを調べるには、CT検査と超音波内視鏡検査が用いられます。CT検査では主に周囲臓器への浸潤の有無を検討します。超音波内視鏡はがんの深さをより高い精度で調べられ、特に表在がんの診断に威力を発揮します。ある程度進行したがんが気管と接する場所に存在するときには、気管支ファイバースコープで気管の中を観察し、食道がんの影響がないか調べることもあります。

　リンパ節転移がないか調べるときもCT検査と超音波内視鏡検査を行ないます。CT検査は頸部から腹部までの1cm以上のリンパ節転移の検索に役立ちます。一方超音波内視鏡は食道周囲の小さめなリンパ節転移の検査に用いられています。このほか頸部超音波検査も頸部リンパ節転移の検索には必須です。

　転移は身体の至る所におこります。食道がんの転移しやすい臓器は、肺、肝臓および骨です。肺転移の検査は普通のレントゲン写真とCT検査でおこないます。肝臓転移はCT検査か腹部超音波検査を用いて調べます。背中など身体のどこかに痛みがある場合には、骨への転移を検査するためアイソトープ（放射線物質）を用いた骨シンチという検査も行ないます。食道がんの場合、脳に転移することは滅多にはありませんが、必要に応じて脳のCT検査かMRI検査（磁気を利用した画像診断）を行なうこともあります。

　さらに、治療方針を決定するためには患者さんの状態を知ることが大切です。そのため、がんの進行度の検査と平行して、心臓、肺、肝臓、腎臓といった内臓の機能を調べる検査も行ないます。

　病期はがんの進行状況を表わすもので、食道がんではがんの深さ、りンパ節転移あるいは臓器転移の有り無しで決まります。治療計画を立てるうえでとても重要なものです。食道がんの病期は次のように分類されています。

• 0期：きわめて初期で、がんは粘膜上皮（図2）の中に止まっています。
• I期：がんは粘膜下層（図2）より浅い層に止まっており、しかもリンパ節やほかの臓器に転移はありません。
• II期：がんは固有筋層（図2）よりは深いものの周囲臓器にはまだ浸潤がなく、リンパ節転移も臓器転移もありません。あるいは、がんの深さが粘膜固有層から固有筋層の間であっても近くのリンパ節に転移があります。
• III期：がんは固有筋層をすでに貫いてはいますが周囲臓器にはまだ浸潤がなく、しかも近くのリンパ節に転移があります。あるいは、周囲臓器に浸潤がある場合です。
• IV期：ほかの臓器に転移があります。この場合がんの深さやリンパ節転移の有無は問われません。
  

　食道がんの治療は病気の進み具合とからだの状態とによって選択されます。代表的な治療方法には、内視鏡治療、手術、放射線治療、抗がん剤治療があります。これらの治療は単独で行われることもありますが、治癒率を向上させるために組み合わせて行なわれることもあります。私たちは専門家として最も相応しいと思われる治療をお勧めしていますが、自分の希望に添わない治療を無理に受ける必要はありません。では、代表的な治療法についてそれぞれ説明しましょう。

• 内視鏡治療

　内視鏡治療は、内視鏡を用いて食道の内側からがんを切り取るという治療です。大きさが縦横2cmほどで、深さが粘膜固有層の中層までのがんがよい適応となります。単純なものは15分、複雑なものでも1時間ほどで終ります。食事は翌日から開始され、1週間後には退院できます。

• 手術

　手術は、がんが発生した臓器と転移している可能性のあるリンパ節を一緒にとってしまう治療です。
　食道がんのほとんどが胸の中の食道に発生しますので、切除するには胸を開けなければなりまぜん。胸の中の食道を取った後には食べ物が通る道を作らなければなりません。通常は胃を細い管にして食道の代用としますが（胃潰瘍、胃がんなどで胃を切ってある人は大腸を用います）、胃は腹部臓器ですので、このような操作を加えるためにはおなかも開けなければなりません。胃は周囲の臓器から切り離すと容易にのどの高さまて伸びます。幅3cmほどの管にした胃を頸部まで持ち上げ、首で残っている食道とつなぎます。首にもメスを入れる必要があります。
　今までの数多くの手術経験から、転移しやすいリンパ節の部位が明らかとなってきました。がんを含めた食道を切り取って食べ物が通る道を作るという操作と同時に、胸部、頸部、腹部では周囲のリンパ節を切り取るということも行なわれます。
　手術時間は6〜7時間です。大きな手術ですので、翌日までは麻酔をかけたまま眠っていてもらいます。4〜5日で歩けるようになり、手術から約1週間後から食事が取れるようになります。
　ではこの手術にはどれくらいの危険が伴うのでしょうか。手術後に起り得るトラブル（合併症といいます）の代表的なものは、肺炎と縫合不全（食道と胃を縫い合わせたところの癒合がうまくいかないことです）です。手術後さまざまな合併症で1か月以内に命を落とす可能性は1％程度あります。
　手術後の食事は流動食から開始し、だんだん普通の食事に戻していきますが、食道の代わりの胃の管が張って圧迫感を覚えることがあります。1回の量を少なくし回数をふやして、食事を摂取することになります。
　でもたいていの方は1回に受け付ける量が増え、1日3回で済んでいます。最終的には食事量は平均して健康時の70％程度となります。また消化管の状態が変わり食事量が減る結果、体重も平均5〜6Kg減少します。
　食生活は変わるかもしれませんが、他の生活に著しい支障はなく、早ければ3か月くらいから社会復帰ができるようになります。またリンパ節を取る関係で手術後一時的に声がかすれる場合があることも知っておいて下さい。

• 放射線治療

　放射線治療は主に身体の外からX線などの放射線をかけて、がんの撲滅を目指す治療です。治療は週に5回で、6〜7週間かけて行なわれます。外来でもできなくはありませんが、食道がんの患者さんは食事が十分取れないことが多く体力的に問題がありますので、たいていは人院して行なわれます。これで治れば身体の機能が温存されますので、理想的と考えられます。もちろん放射線治療だけで治る方はいますし、確実に一定の反応はみられます。しかし、治療を行なってみないとがん細胞が消えてなくなるかどうか分らないのです。今の医学では治療の前に効果をあらかじめ予測することは不可能なのです。ですから、確実に局所からがんを取り除くことができる手術が治療の第1選択と考えられています。現在、放射線治療は身体的に手術が不可能と思われる場合、すでに手術がふさわしくないほどがんが進行してしまっている場合を中心に用いられています。最近、放射線治療は抗がん剤と一緒に用いるのがより効果的であることが分ってきました。
　最初に主に身体の外からと述べましたが、食道の内側から放射線を当てる方法もあります。一般的に外からの治療と併用して行なわれます。設備の関係で、放射線がかけられるすべての施設で行なえるわけではありません。
　放射線治療は手術ほど負担にはなりませんが、副作用はあります。放射線をかける部位、広さ、回数によって異なりますし、個人差もあります。副作用は治療を終了すれば比較的短い間に消えて行きます。

• 抗がん剤治療

　抗がん剤治療は薬を用いてがん細胞を殺す治療です。現在食道がんに最も多く使われている抗がん剤は、シスプラチンと5−フルオロウラシルという名前の薬の2種類で、これを組み合わせて使います。治療は点滴で4〜5日間かけて行なわれ、効果があれば3〜4週毎に2回以上繰り返します。まだ抗がん剤だけでがんが治るという段階には来ていません。治ったという報告もありますがきわめて稀なことです。しかし最近放射線治療に抗がん剤を同時に用いる研究が進んで、徐々にその成果が出てきています。
　抗がん剤には一定の副作用があります。自覚症状として現われる代表的なものは、吐き気、嘔吐、食欲不振、身体のだるさです。ただこのような副作用を予防する薬の開発も進み、以前に比べて楽に治療を受けていただけるようになってきています。副作用は血液にも現われます。白血球減少、血小板減少、貧血などです。シスプラチンには腎臓の機能を低下させるという副作用があります。これを予防するため1日3000ml前後の点滴をするとともに、飲める人にはできるだけ多くの水分を摂っていただくことになります。食道がんに使われる抗がん剤では髪の毛が抜け落ちることは滅多にありません。
　抗がん剤といっても、がんの種類によって使う薬は違いますし、副作用の程度も薬によって異なります。放射線の副作用と同様に、その程度には個人差があります。ケロッとしている人もいれば、数日間へばっている人もいます。食道がんに用いる抗がん剤の副作用はおおむね軽めといえます。

• その他の治療

　食道がんは物が通らなくなる病気です。ここで述べるのは治すための治療ではありません。食べるルートを確保するための治療です。一つは一定の太さまで広がろうというカを持っているステントという円筒状、網目状の金属を狭くなったところにおく方法です。もう一つはバイパス手術といって、がんはそのままにしておいて食物が通る道を作る外科的治療です。

８．病期と治療方法

1. 内視鏡治療
2. 手術

I期：

1. 手術
2. 内視鏡治療
   　手術をしないで放射線と抗がん剤でがんを治すことができるかどうかに関する臨床試験への参加を求められることがあります。

II期：

1. 手術
   　手術だけでは治癒率に限界があります。手術の前後に抗がん剤を併用するなどして、治療成績をさらに向上させるための臨床試験への参加を求められることがあります。

III期：

1. 手術
   　手術だけでは治癒率に限界があります。手術の前後に抗がん剤を併用するなどして、治療成績をさらに向上させるための臨床試験への参加を求められることがあります。
   　ただし明らかに周囲臓器に浸潤があり、手術であらかじめ取り切れないことが分っているときには放射線と抗がん剤治療を行ないます。手術ができない場合に臨床試験への参加を求められることがあります。

IV期：

1. 放射線治療
2. 抗がん剤治療
3. 放射線治療と抗がん剤治療を組み合わせた治療。この方法が現在最も一般的です。 抗がん剤の使い方と量については様々な意見があり、より優れた治療方法を開発するため、臨床試験への参加を求められることがあります。

図4：食道がんの治療方針（クリックすると拡大表示します）

　食道がんの治療成績は病期別にみますと次のようになっています。ここで示しています数字（％）は5年生存率を表わします。一人の方が5年間生きられる可能性です。食道がんの場合再発はほとんど2年半以内です。

0期：ほぼ100％治ります。
I期：60〜70％
II期：30〜40％
III期：10〜20％
IV期：稀にしか治りません。