下垂体腫瘍に対する経蝶形骨手術について

下垂体腺腫という病気の病態と治療について

下垂体腺腫とは
下垂体腺腫とは，ホルモンの中枢である脳下垂体に発生した腫瘍です．脳下垂体は鼻の付け根の奥のトルコ鞍という頭蓋骨のポケットのようなところにあります．脳腫瘍の約15％がこの腫瘍でありそれほど稀な病気ではありません．この病気の原因は不明ですが，子孫に遺伝する病気ではありません．ホルモンの中枢に発生する腫瘍であるため，この病気では以下の症状が出現します．
1）腫瘍により正常の脳下垂体の機能が障害されることによる下垂体ホルモン欠乏症状．
脳下垂体ホルモンには，成長ホルモン(GH)，乳汁分泌ホルモン（プロラクチン），副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)，甲状腺刺激ホルモン(TSH)，性腺刺激ホルモン(LHとFSH)と抗利尿ホルモン(ADH)があります．成長ホルモンや乳汁分泌ホルモンの低下は，成人では無症状です．一方， 副腎皮質刺激ホルモンの低下は，副腎機能不全をもたらし全身の脱力や低血圧，さらにはショック，低体温などの生命に関わる症状も出現します．また，甲状腺刺激ホルモンの低下は，寒冷過敏症などです．性腺刺激ホルモンの低下は，男性では勃起不能，睾丸萎縮，女性では無月経や不妊の原因となります．さらに，抗利尿ホルモンが低下しますと，短時間に大量の尿が出る尿崩症になります．この場合大量の水を補給するか，抗利尿ホルモンを補わなければ生命に関わります．
2）腫瘍が脳下垂体特有のホルモンを分泌することによる下垂体ホルモン分泌過剰症状．
成長ホルモンの過剰は手や足などの体の末端が肥大します．糖尿病や高血圧さらには悪性腫瘍の合併も多く見られます．乳汁分泌ホルモンの過剰は，乳汁分泌や女性では無月経となります．副腎皮質刺激ホルモンの過剰は，クッシング病となります．
3）腫瘍増大により周辺の脳組織や神経が圧迫されることによる症状．
腫瘍の進展方向により症状は変化しますが，最も多い症状は腫瘍が上方に進展して視神経や視交叉を圧迫して，視野や視力の障害です．さらに上方に進展しますと視床下部を圧迫して精神障害や意識障害など生命に関わる症状となります．また，脳はひじょうに柔らかい組織ですので，頭蓋骨の中では水（髄液と呼ばれます）に浮かんだようにして保護されています．この髄液は脳室と呼ばれる脳の中心部にある空間で毎日約500cc作られ，脳や脊髄の表面に流れ出て，くも膜顆粒と呼ばれるところで吸収されます．ところが，腫瘍などの圧迫により髄液の通路が閉鎖されると，脳室で作られた髄液が出口を失い水頭症と呼ばれる状態になります．この状態では貯留した髄液が脳を強く圧迫するため，頭痛や嘔吐の頭蓋内圧亢進症状が出現し，最後には脳幹と呼ばれる重要な部分が押しつぶされることにより（これを脳ヘルニアと呼びます）脳死となります．
側方に進展しますと，脳の最も重要な血管である内頸動脈や海綿静脈洞を障害します．内頸動脈が障害されますと，大脳の半分の広汎な脳梗塞を起こし，半身不随や言語障害さらには生命に関わることもあります．また海綿静脈洞が障害されると眼球の運動や顔面の感覚を司る神経が麻痺して，眼球運動障害，顔面の感覚障害などが起こります．
後方に進展しますと，脳幹部に障害がおよび四肢麻痺などの重篤な神経障害が出現します．
前方に進展しますと，嗅覚の消失や痴呆，失禁などの精神症状が出現します．4）稀に，腫瘍内に出血を来たし脳卒中のように急激な頭痛により発見されることもあります．

また，最近のMRIやCT検査の進歩により，これまでなんら病気の兆しも無いのに偶然の検査で見つかることがあります．

現在の状態について

脳下垂体の近傍に腫瘍を認めます．色々な検査の結果，現時点では下垂体腺腫の可能性が高いといえますが，腫瘍の正確な病理組織が得られていませんので，頭蓋咽頭腫，髄膜腫，胚細胞腫，ラトケ嚢胞，類上皮腫，脊索腫，神経膠腫，下垂体膿瘍，癌転移など色々な病気の可能性を完全に否定できません．
また，放置すれば腫瘍が増大し症状が進行することが予測されます．具体的に患者さんの腫瘍がどのようなスピードで大きくなるのかの予測は現在の医学水準では不可能です．しかし，腫瘍が大きくなればなるほど，手術が困難になったり，手術後に重い後遺症をもたらす可能性は高いと考えられます．
一方，手術治療により以下の利点が考えられます．
1）腫瘍の正確な病理組織が得られますので，良性か悪性かの判断が可能です．
2）良性の腫瘍では全ての腫瘍を摘出することにより治癒が期待されます．
3）全ての腫瘍を摘出することができなくても，腫瘍の周辺組織への圧迫を減することにより症状の快が期待できます．しかし，手術時期によっては，脳・神経の障害や下垂体機能が不可逆的になっていることも考えられます．

我々の計画している治療法について

今後の治療方針は腫瘍を可能な限り摘出して，現在の症状の改善や上に記載した症状の出現を防止することです．これまで患者さんの血管撮影，MRI, CTなどの検査をし，様々な角度より患者さんの治療法を検討しました．その結果，経鼻経蝶形骨洞近接法により腫瘍を摘出するのが一番良い方法であると我々は考えています．
この方法では，開頭手術と違って，２つの利点があります．第１に，鼻腔および蝶形骨洞と呼ばれる副鼻腔を経由して直接腫瘍に到達するため，手術操作は脳に触れることなく行われます．第２に，手術による切開創は上唇の裏側の粘膜を３cm程度ですので，頭部に手術による傷はできません．ただし，下腹部や大腿部に３cm程度の切開を加え，脂肪や筋肉片を手術時に摘出します．これらを腫瘍摘出後に空洞となったトルコ鞍に充満させることにより，脳・神経組織がこの空洞に落ち込まないようにするために必要です．


経鼻経蝶形骨洞近接法による腫瘍摘出手術の合併症について

1．ショック
手術前後に急激な脳下垂体-副腎皮質ホルモン系の機能低下や，視床下部機能の一時的な障害によりショック状態となり，最悪の場合には生命に関わることもあります．
2．手術中，手術後の出血
腫瘍摘出の過程で大量の出血となることがあります．これは，腫瘍が海綿静脈洞や内頸動脈に浸潤し血管壁が弱くなっていることがあるためです．これらの血管が手術操作により損傷を受け，出血の原因となったり，手術後この部分が動脈瘤のようになり破裂し，大量の出血を来すことも考えられます．た，手術中は完全な止血を確認して手術を終了しますが，何らかの原因で手術後に再出血をきたし血の固まり（血腫）ができることがあります．通常は少量で血腫は自然に吸収されますが，ときには新たに脳や神経への圧迫症状が出現して血腫除去の手術が必要なこともあります．
3．髄液鼻漏
手術中にくも膜を損傷しその結果髄液鼻漏を生じる可能性があります．細菌性髄膜炎などの重篤な合併症を起こすことが考えられます．
4．手術による脳損傷
手術中に脳や神経を栄養する血管を損傷しその結果脳障害を生じる可能性があります．このようにして視床下部や脳幹の障害が合併しますと，最悪の場合には生命に関わることも起こる可能性があります．
5．下垂体機能障害
手術前の検査で下垂体機能が保たれている場合でも，下垂体ホルモン欠乏症状が出現する場合があります．腫瘍により長期間圧迫されていた下垂体は通常の手術操作により機能が低下する場合あります．のような機能低下は，多くの場合一過性ですが，時には永久的に下垂体機能が低下する場合もあります．特に，副腎皮質刺激ホルモンの低下による全身の脱力や低血圧・ショック，甲状腺刺激ホルモンの低下による低体温などの生命に関わる症状も出現します．また，抗利尿ホルモンが低下による尿崩症があります．さらに，性腺刺激ホルモンの低下による，男性では勃起不能，女性では無月経や不妊は将来の問題となります．幸いにして，多くの場合はホルモン剤の投与を受けることによりコントロー可能ですが，長期間の通院治療が必要になります．
6．感染
生体は皮膚，粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます．手術により脳，硬膜，鼻腔の粘膜下組織などが露出されることがあります．我々は無菌手術を心がけていますが，手術の際微生物の侵入を100％ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です．従って，術中，術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します．多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが，患者さんの抵抗力が弱かったり，抗生剤の効き目が悪かったりすると術後，細菌性髄膜炎，脳膿瘍，粘膜下膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります．
7．麻酔，輸血，薬剤などによるショック，肝炎の感染の危険性．
手術のためには麻酔薬，抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します．これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが，人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック（薬剤アレルギー）や予想しえない副作用を生じることがあります．
手術時，皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが，出血量が多くなると輸血をする必要があります．輸血用の血液は病院で用意します．これらの血液はすべてB型肝炎ウィルス，C型肝炎ウィルス，エイズウィルス，梅毒の検査がすべて陰性のものです．しかし，これらの検査は100％完全ではなく希に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります．
8．糖尿病，高血圧，肺気腫，胃潰瘍，パーキンソン病，内分泌疾患，精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります．また患者さんがこれまで既往疾患として持っておらる病気がより重くなることもあります．
9．経鼻経蝶形骨洞近接法では，唇がしびれたように感じたり，歯の噛み合わせが悪くなる場合があります．また，鼻の粘膜が損傷され，鼻の不快感や乾燥感などの不定愁訴がしばらく続くことがあります．時には，耳鼻咽喉科で通院治療が必要な状態になる場合もあります．
10．経鼻経蝶形骨洞近接法では，鼻中隔の骨を一部切除します．手術後鼻の付け根が少し低くなり，美容上問題を生じることがあります．
11．手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると，手術台などの器具に接触している手足，体部，頭部などに褥創を生じることがあります．
12．その他予想外の合併症．

稀ですが，こうした合併症が発生する可能性は否定できません．我々は厳重な術中，術後管理にて合併症の発生を防止するよう努力しますが，残念ながら予想できない事態が起こって合併症を生じることがあります．これらの合併症を生じ，最悪の場合は死亡したり，重い神経後遺症を生じる可能性もあります．



手術侵襲が拡大する可能性について

合併症のところで述べたように，手術中に出血を生じ出血が止まらないときやその他の予想していない事態により，予定していた手術よりも手術侵襲が拡大することもあります．

腫瘍摘出術の後，再手術あるいは他の治療を必要とする場合について．
我々は1回の手術にて目的とする腫瘍の摘出をめざします．しかし，無理をして腫瘍を摘出することにより重要な血管や脳組織を損傷し，手術後に重い後遺症が出現する可能性の高いときは途中で手術を止めることがあります．このように1回の手術で効果的な治療ができなかったときは，再手術を計画するかまた別の治療法を計画し患者さんに再度説明いたします．


その他の治療法について
上記以外にも次のような治療法が考えられます．

1．開頭法による腫瘍摘出術．
視神経や内頸動脈などの重要な脳神経や血管を直接確認しながら手術を進めることができます．巨大な腫瘍や経鼻経蝶形骨洞近接法で充分な視神経の減圧ができなっかった場合などには，有効な方法です．
問題点：１）下垂体腫瘍がトルコ鞍というポケット状の部位に存在する場合，この方法では腫瘍を全て摘出することは困難です．２）腫瘍が脳の深部にあるため，手術中に脳をある程度圧迫します．このことは特に問題ではありませんが，時にはこの圧迫により脳障害を来すこともあります．3）頭皮に傷が残ります．

2．内服薬（パーロデル）による治療．
脳腫瘍が手術をしないで，薬を飲むだけで縮小したら理想的な治療法といえます．脳下垂体腺腫の内，ロラクチン産成腫瘍や成長ホルモン産成腫瘍には，パーロデルの内服が有効な場合があります．ただしこの治療には次の問題点があります．
問題点：１）内服により腫瘍縮小を認めても，内服中止により腫瘍が再び増大するため，長期間の内服が必要になります．２）内服により腫瘍が堅くなり，後に手術的に全摘出することが困難になると報告されています．３）経過中にプロラクチンに対して抵抗性となり，腫瘍が増大する場合が報告されています．４）内服中に妊娠すると赤ちゃんに副作用を誘発する可能性があります．５）嘔吐等の強い副作用のため，治療有効量のパーロデルの内服ができない場合があります．

3．放射線治療．
脳下垂体腺腫に対しては放射線治療が有効なことが報告されています．しかし，腫瘍以外の脳組織にも放射線が照射され，稀に放射線壊死や悪性腫瘍といった重篤な合併症が報告されています．また照射１〜２年後に高度な下垂体機能低下を生じる可能性があります．このため，放射線治療は手術的に摘出困難な部位に対して補助的に行われることがあります．

4．ガンマナイフ（特殊な放射線治療装置）による治療．
ガンマナイフによる治療は多くの脳神経外科施設にて行われています．そして下垂体腺腫に対するその治療効果も確認されています．現在我々の施設ではガンマナイフによる治療は行っていませんが，我々がガンマナイフ治療がより適切であると判断したり，特にガンマナイフを希望される患者さんにはガンマナイフ治療が可能な施設を紹介しています．ただしガンマナイフ治療には次の問題点があります．
問題点：１）ガンマナイフ治療後，効果がでるまで約1-5年の時間経過が必要と考えられています．また，１回のガンマナイフ治療では効果がでない場合もあります．
２）ガンマナイフ治療により，視神経や脳下垂体の機能障害が照射１〜２年後に生じる可能性があります．３）大きな腫瘍では適応とはなりません（通常３cm以下）．

こうした問題もあり患者さんの場合は経鼻経蝶形骨洞近接法による腫瘍摘出のほうがよいと我々は考えています．我々のこれまでの経験からこの方法の成功率は高いと考えています．またこの方法で完全に腫瘍を摘出し手術後のCTやMRI検査で腫瘍が写らなくなっても，希ですが数年後に腫瘍が再び出現することがあります．

手術は気管内に人工呼吸のためのチューブを挿入して，全身麻酔により行いますので，手術に伴う痛みは感じません．しかし，この影響により手術後に喉の不快感や声が一時的にかれたりすることがあります．

患者さん，患者さんの家族の方が我々の計画している経鼻経蝶形骨洞近接法による腫瘍摘出を拒否され別の治療法を選択されても，患者さんが拒否したことにより不利益は被りません．すなわち治療途中で退院を早めるとか，あるいは今後，診療治療を行わないなどのことは決して我々はしません．またいったん我々の予定している治療法に同意された後でも患者さん，患者さんの家族の方がこれを拒否され別の治療法を選択されてもその理由で患者さんには不利益は被ることはありません．